家属称晚癌患者因吗啡治疗死亡索赔24万，被告医院强大专业团队上阵，法官霸气判决丨医眼看法

导读

相比较被告医院强大的专业团队，鉴定人员出庭质证的能力比被告医院差了很多。

来源：医脉通

作者：奔走的急诊老刘

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脉友们在看了医方各种被虐的案件后，给老刘留言希望分享一些医方胜诉的案件。本周案件绝对算是绝对的胜诉，医方为此确实很努力……

案件回顾

患者老年女性，于2015年2月无明显诱因出现腹部疼痛不适，疼痛呈间断性，饥饿时明显，症状逐渐加重。于当地医院行胃镜检查：胃体后壁近胃角处巨大不规则溃疡约2cm以上，病理：胃印戒细胞癌。

2015年3月，患者在某三甲医院（以下简称医方）普外科行腹腔镜探查，胃癌根治术（全胃切除空肠代胃术）。诊断为胃溃疡型低分化腺癌，伴淋巴转移。

术后，患者出现不全肠梗阻，对症治疗。

患者在2015年4月初出现胸闷、喘憋，查胸片提示肺部感染及胸腔积液，予抗感染治疗效果不佳。

为进一步诊治，患者于2015年5月4日再次至医方进行住院治疗。

入院后查PET-CT结果：胃癌术后，手术吻合口区（肝门区）边界不清的条状代谢增高灶（2个），考虑恶性病变复发或转移；直肠-子宫陷凹腹膜毛糙及少量积液影，代谢轻度增高，考虑种植转移；隔上、隔下多组淋巴结转移；双肺间质性炎症。肺功能：重度混合型通气功能障碍；弥散功能下降。予抗炎、平喘、化痰、中药扶正等姑息对症治疗。2015年5月9日患者口服化疗药物，有恶心、呕吐症状，停止口服化疗。患者咳嗽气喘明显，考虑肺部间质性改变引起，予雾化吸入及激素平喘治疗。

患者肿瘤晚期，全身多发转移，合并肺部间质性肺炎，预后极差，向家属交待病情，家属表示理解。

2015年5月12日，医方为明确胸水性质，缓解症状，向患者及家属交代穿刺的必要性及危险性，家属表示理解，并同意此操作。患者在局麻下行胸穿，穿刺过程顺利。

当日下午，患者发现左上肢青紫，行超声检查：左上肢深静脉内未见明显血流通过，考虑血栓形成不除外。双上肢动脉流速明显减低。心脏超声：左室射血分数33%，左室节段性室壁运动异常。心电图：T波异常改变（V1～V3呈rS型）；脑钠肽N端前体蛋白（10000pg/ml）。血管外科会诊：建议低分子肝素钙0.4ml皮下注射Q12h。心内科会诊：考虑急性冠脉综合征，心功能III级。建议阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷、阿托伐他汀口服，西地兰0.2mg入壶，呋塞米20mg入壶，硝酸甘油泵入。患者胸闷、气短症状稍减轻。

2015年5月13日，患者一般状况差，仍有胸闷、喘憋症状，左上肢青紫症状明显好转。9时40分心率增至200次/分，心电图示快速房颤，予西地兰0.2mg静推，吗啡10mg入壶，盐酸胺碘酮备用。11时左右心律转为窦性，血压平稳，心率约100次/分，继续密切观察病情变化。

2015年5月14日3时及17时，予吗啡10mg皮下注射。患者日间喘憋明显，伴烦躁不安，考虑心功能衰竭、呼吸衰竭，予以西地兰0.2mg，呋塞米20mg入壶及消心痛5mg含服，症状无缓解，于22时35分出现意识丧失，心率下降、呼吸减慢，经抢救无效死亡。

患者家属质疑医院在患者住院期间，多次超剂量注射盐酸吗啡注射液，导致患者出现严重呼吸困难，最终因呼吸衰竭抢救无效死亡。后将医方诉至法院，要求赔偿各项损失24万余元。

法院委托鉴定机构对此案进行鉴定，《鉴定意见书》指出：

1.死因推断：患者经救治无效死亡后，因未作尸检不能确定确切死因，综合考虑，患者死于循环、呼吸功能衰竭。胃癌患者的预后与胃癌的病理分期、组织类型等有关。低分化胃癌恶性度高，预后较差。

2.吗啡具有强烈的麻醉、镇痛作用，适用于各种晚期癌变患者，但吗啡能抑制大脑呼吸中枢的活动，使呼吸减慢，甚至导致呼吸中枢麻痹、呼吸停止而死亡。急性左心衰竭晚期并出现呼吸衰竭者属于忌用范畴。

3.患者因胃溃疡型低分化腺癌，行胃癌根治术后近两个月，出现胸闷喘憋一月余入住医方。根据实验室检查和超声心动诊断“急性冠脉综合征，心功能III级”。给予一级护理，记出入量，心电监护，抗血小板、抗凝、调脂、强心、利尿剂、激素、化疗药物等药物治疗，因服用化疗药物出现恶心、呕吐而停止化疗。以上诊治过程医方无过错。

4.2015年5月14日凌晨，患者病情加重，明显缺氧，同时，没有给予呼吸机辅助呼吸的情况下，医方应用吗啡，可能对患者的病情发展产生不利影响，医方存过错。

结论：患者所患疾病的性质、进展程度是导致损害后果的根本原因，医方用药的过错对患者的损害后果作用轻微。

在收到该鉴定意见书后，医方对鉴定结论不服，申请进行书面质询。

该鉴定机构答复称：患者2015年5月13日及2015年5月14日的主要症状是由心律失常及呼吸困难所致，无明显应用吗啡的用药指证。在医方连续应用吗啡当日，根据病历记载和护理记录，期间血氧饱和度曾为70%，甲床紫绀明显，当时没有辅助呼吸机支持，不适合使用吗啡。根据药物说明，吗啡具有强烈的麻醉、镇痛作用，适用于各种晚期癌变患者，但吗啡能抑制大脑呼吸中枢的活动，使呼吸减慢导致呼吸中枢麻痹、呼吸停止至死亡。医方存在用药不慎重，不能排除对病情进展产生不利的影响，如吗啡属于禁忌用药，则医方需承担责任程度要远大于轻微责任。综上所述，医方的诊疗行为不能排除对患者病程进展的不利影响，综合患者所患疾病的性质，认为其影响较轻微。

医方随后申请鉴定人出庭接受质询。

质询中鉴定人称：患者并没有明显使用吗啡的适应症，吗啡的主要作用是止痛，而不是调节呼吸抑制，且吗啡的副作用就是对呼吸进行抑制；对于严重血氧、紫绀的病人如果使用吗啡，最好应用呼吸机支持，本例患者应采取氧疗辅助呼吸；由于患者年龄较大，代谢较慢，故不能排除其死亡与使用吗啡有关；吗啡的使用说明书中明确记载禁忌之一为呼吸抑制，患者已出现紫绀，而紫绀本身是由于呼吸导致的缺氧，医方未严格按照药物说明使用药物。

由于鉴定人在质询过程中未能明确说明没有辅助呼吸机支持不适合使用吗啡的依据、患者是否存在使用吗啡的适应症、患者出现的甲床紫绀是否属于吗啡药品说明书中列举的禁忌之一等。由于上述问题是本案关键点，经过司法鉴定、书面质询、出庭质询，该鉴定机构均未能就上述问题作出具有说服力的分析、判断，且未提供文献就其提出的某些主张进行解释说明。为了维护当事人的合法权益，查清案件事实，法院组织除本案被告之外的北京市多家三级甲等医院药剂科专家、肿瘤科专家、北京市司法鉴定机构法医组成专家小组，专门就本案进行专家论证。

最终，法院针对鉴定机构认定的过错，做出以下结论：

1.患者具有使用吗啡的指征。患者系癌症晚期，已出现呼吸困难、烦躁不安等症状，其主诉憋、喘的情况系其心功能衰竭，而吗啡不仅有镇痛作用，同时还有镇静作用，对心衰病人使用吗啡可减少其心脏负荷。

2.在使用吗啡时无需辅助呼吸机支持。呼吸机的使用有相关操作指南，临床上吗啡的使用与辅助呼吸机支持并无关联性，且呼吸机的使用是一个过程，而患者病情发展迅速，医方当务之急应先使用吗啡让患者症状缓解。

3.呼吸机的使用也同样可能造成感染，综合考虑患者的身体情况亦不宜使用呼吸机。

4.患者不存在使用吗啡的禁忌。患者出现的“甲床紫绀”并非吗啡药品说明书中提到的“呼吸抑制已显示紫绀”，患者属于心功能衰竭导致甲床紫绀。

5.从吗啡的用法与用量来看，吗啡的使用为每4-6小时一次，每次用量5-15mg。原则上应从小剂量开始使用，在第一次使用后，要严格监测患者是否出现呼吸减慢等，如无不良反应，则考虑之后使用同等剂量。一般情况下吗啡入壶，人体在10-15分钟时即达到吸收高峰，皮下注射的情况下，人体在1小时达到吸收高峰，一般在4-6小时候即已代谢一半。本案中，患者几次吗啡的用量以及间隔时长均符合要求，且其在第一次用药后并无不良反应，而随后的两次用药均为皮下注射，且患者亦未出现不良反应。患者出现意识丧失，心率下降、呼吸减慢直至死亡，已经是距离其最后一次使用吗啡5个多小时之后出现的情况，该情况与吗啡的使用并无因果关系。医方在对患者使用吗啡的过程中方法、用量亦无不妥。医方抗辩称该鉴定意见缺乏依据理由充分，本院予以采信；由于鉴定中心作出的法医临床学鉴定意见书缺乏相关依据，故法院对该鉴定意见不予采信。

最终，法院驳回了患方所有诉讼请求，案件受理费4898元，减半收取计2449元，由患方负担。

吗啡抑制呼吸需不需要考虑？

曾经分享过一个特别类似的案例，同样是晚期癌症患者，同样是应用吗啡，类似的鉴定结果，法院判决医方赔偿。但虽然这个案件最终是胜诉了，但是从审判文书字里行间反映出来的诊疗过程看，医方的抢救治疗可圈可点。

考虑心衰、呼衰，不应该使用呼吸机辅助呼吸吗？特别是考虑心源性哮喘时，无创呼吸机不是应该早期应用吗？无论是呼吸衰竭引发的紫绀，还是心衰引发的紫绀，不都有低氧血症吗？急性冠脉综合征+左室节段性室壁运动异常反复使用西地兰合适吗？消心痛含服治疗急性左心衰？虽然本案讨论的是吗啡，但这个心衰+呼衰的抢救过程，前提是家属没放弃的情况下，轻微责任还是有一定道理的。

在晚期癌症镇痛、急性心衰肺水肿、急性心肌梗死等疾病情况下使用吗啡，确实是有适应证的。但是，同时要考虑吗啡的不良反应。说明书中明确指出，吗啡禁忌用于呼吸抑制已显示紫绀、颅内压增高和颅脑损伤、支气管哮喘、肺源性心脏病代偿失调、甲状腺功能减退、皮质功能不全、前列腺肥大、排尿困难及严重肝功能不全、休克尚未纠正控制前、 炎性肠梗等病人。因此，在临床实践中应避免禁忌证用药。

在临床实践中，容易引起纠纷的情况包括低血压情况下使用吗啡继而休克，呼吸困难情况下使用吗啡继而呼吸衰竭。虽然在心源性休克情况下，吗啡可能会由于改善心功能而有利于休克的抢救，但是一旦患者死亡，仍旧不能排除是由于吗啡导致低血压而加重休克。呼吸困难时，多数情况下患者存在呼吸肌疲劳、低氧血症，这时候没有呼吸辅助的情况下，应用吗啡是相当危险的。不同人群对于吗啡的耐受程度不尽相同，导致的呼吸抑制程度也不好估计。特别是身体瘦弱、呼吸功能已受累、脏器功能差、高龄的患者，较小剂量可能就会出现严重抑制呼吸的作用。

正常情况下，鉴定专家在鉴定的时候会全面衡量患者的病情，对于用药会权衡利弊，最终认定用药对于疾病的不利影响，而并非严格拿着适应证和禁忌证单纯地去划范围。当然，在用药过程中的密切观察，药物应用后的疗效评价，应用剂量和疗程，不良反应的早期诊断及处理都是可能会被评估过错的要点。而规避此风险的关键就是严守诊疗常规，盯紧药品说明书，红线不可逾越。

法官推翻鉴定意见书是否合理？

一位法律人在一篇期刊论文中指出，在有关司法鉴定经质证法院不予采信后，原告未再另行申请司法鉴定，原告应承担举证不能的不利后果。

一审法院直接认定作出被告医院不存在医疗过错，而这个不存在医疗过错，是需要被告医院来举证的，医院没有完成举证责任，应承担举证不能的责任。直接由法院宣判则缺乏证据支持，由此，法院对原告要求被告医院承担相应赔偿责任的主张不予支持，实属不当。法院之所以没有采信鉴定意见，并非该鉴定意见有错误，而仅仅是缺乏相关依据。相比较被告医院强大的专业团队，鉴定人员出庭质证的能力比被告医院差了很多。

文章中将此类用药认定为超说明书用药，指出吗啡的禁忌证为通气不足、呼吸抑制。文章还指出，心源性哮喘是说明书中注明的吗啡适应症之一。一般认为吗啡应用的越早就越安全，如患者已经由呼吸困难发展到呼吸衰竭，应用吗啡引起呼吸抑制的风险明显增加，其治疗禁忌症为肺源性心脏病代偿失调。值得注意的是吗啡在治疗急性左心衰竭时，剂量与癌症止痛是完全不同的，使用方法也是完全不同的。

最终，文章的结尾有这样一句话，再遇到同类的案例，法院始终不会判决“超说明书用药”不必承担侵权责任的。

医学界与法学界存在分歧，都有自己的逻辑推理规则，往往对同一个问题产生截然不同的看法和结论，尤其是在医疗损害责任纠纷诉讼中，医学界对法学规则的不理解而常常感到茫然。而作为医生，只能积极应对，跟随法的指引……

参考文献

[1]董皓.以吗啡案为例分析超说明书用药的侵权责任[J].法制与社会,2021(20):31-32+36.

顾问律师

向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。

本期案例来自于北京法院审判信息网。

责编 小脉

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